Formulaire de demande de raccordement particulier à l'égout public d'immeuble(s) privé(s)

Le demandeur

Nom (Requis)

Prénom (Requis)

Domicile (rue et n°) (Requis)

Code postal (Requis)

Localité (Requis)

Adresse courriel (Requis)

N° de téléphone (Requis)

sollicite l’autorisation de faire raccorder à l'égout public l'immeuble sis :

Rue et N° concernés par la demande (Requis)

Entité concernée par la demande (Requis)

conformément aux plans et schémas annexés à la présente demande.

Plans et schémas (Requis)

Le cas échéant, mentionner ici les nom, prénom et adresse complète du (des) copropriétaire(s) ou du (des) propriétaire(s) représenté(s) — dans ce dernier cas, merci de joindre une procuration.

Procuration

Nombre de raccordement(s) (Requis)

Engagement (Requis) En cochant cette case, je déclare avoir pris connaissance du règlement communal et de la procédure ad hoc relatifs aux modalités de raccordement à l'égout et m’engage à respecter scrupuleusement les obligations qui y sont reprises.

Cochez la case (Requis)

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